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Pale white skin, blue/hazel eyes, blond/red hair (Always burns, does not tan)
Fair skin, blue eyes (Burns easily, sometimes tans)
Darker white/medium skin (Sometimes burns, always tans)
Light brown skin (Burns minimally, tans easily)
Brown skin (Rarely burns, always tans)
Dark brown or black skin (Never burns, always tans dark)

Do you currently have or have you ever suffered from any of the following medical conditions? *

Diabetes
High blood pressure
Ocular pressure problems
Hormone imbalance
Cold sores
Skin disease/skin lesions
Pigmentation abnormalities
Keloid scarring
Any active infection
Any allergies

Any other medical conditions?

Are you currently taking any medication? If so, what is the medication and what are you taking it for? *

Please confirm that you are not pregnant, breastfeeding or planning on getting pregnant *

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Do you have any other health issues that we should be aware of? *

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If yes, please give details of other health issues we should be aware of:

Please give us a small description of your skin issues and what you are looking to achieve: *

Would you like to upload a picture of your skin to help us better assess you? and if you could give us a small description of what skin issues you would like to address.

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